טופס דיווח על תאונה

נא הקפד למלא טופס זה באופן מדויק ושלם

פרטי המבוטח והפוליסה
פרטי הנהג (חובה למלא את כל הפרטים)
פרטי התאונה
עדים 1
עדים 2
נפגעים
אם נפגעו בני אדם בתוך רכבך כולל הנהג או הולכי רגל, נא צן פרטים:
פרטי המעורב - צד ג' (חובה למלא את כל הפרטים בפרק זה)
הצהרת המבוטח
במידה וכן, הנני מתחייב להעביר את ההשתתפות העצמית עפ"י תנאי הפוליסה מיד עם קבלת הדרישה להשתתפות עצמית. כמו כן, הנני מיפה את כוחה של הראל חברה לביטוח בע"מ לצלם את תיק המשטרה / בית המשפט ככל שיידרש. הנני מתחייב בזה להעביר מיידית לחברה כל הודעה, הזמנה, בקשה או תביעה שאקבל בקשר לתאונה זו. כמו כן, הנני מצהיר כח כל הפרטים דלעיל נכונים ומדוייקים.
נגישות