האם ביטוח בריאות פרטי מעניק גם כיסוי ביטוחי לניתוחים קוסמטיים ?
אנחנו חיים ב 2023 ועולם האסתטיקה מציע לנו אין ספור של ניתוחי קוסמטיקה שונים לשיפור איכות החיים, החל מניתוחים בריאטרים (קיצור קיבה שלא לצורך רפואי) , הסרת משקפיים בלייזר ועוד מגוון ניתוחים פלסטיים שונים.
רבים מאתנו שוקלים ברצינות את אחד מהניתוחים הנ"ל ודומיהם ומעוניינים לדעת האם ביטוח הבריאות פרטי מעניק כיסוי ביטוחי ל"ניתוחים בישראל" להוצאות הניתוח ותשלום עבור המנתח ובית החולים.
באופן כללי ניתן לומר כי רפורמת הבריאות האחרונה שעברה בפברואר 2016 הביאה עמה שינויים מהותיים בעולם הביטוח כאשר אחד מהם מתייחס לניתוחים קוסמטיים בגינם לא יינתן כיסוי ביטוחי לניתוחים אשר אין בהם המלצה רפואית.
כלומר לקוח אשר ברשותו פוליסת בריאות שנרכשה לאחר שנת ,2016 אינו נמצא זכאי לקבלת החזר על ניתוח הסרת משקפיים בלייזר לדוגמא כיון שלרוב קיימת האופציה של לבישת משקפיים או עדשות מגע כפתרון לבעיית הראיה.
במקרים של ניתוח בריאטרי להורדה במשקל ישנם קריטריונים בחברת הביטוח המתנים את קבלת ההחזר.
לדוגמא:
מבוטח עם BMI 36 יהיה זכאי לקבלת החזר רק במקרה בו בנוסף לעודף המשקל הוא סובל מעוד 2 מחלות נלוות כמו: סכרת ולחץ דם או מבוטח עם BMI 40 ומעלה, זכאי לקבלת החזר על ניתוח בריאטרי גם ללא מחלות נלוות.
דוגמא נוספת לניתוח קוסמטי שכן מכוסה בביטוח הבריאות הוא ניתוח שיקום השד לאחר כריתת השד עקב בעיה רפואית.
במקרים רבים צרכי הניתוח מורכבים גם מצורך אסתטי וגם מצורך רפואי כגון ניתוח אף עקב שבר או פציעה אשר במהלך הניתוח מתבצע גם הליך קוסמטי לצורך שיקום האף. במקרה זה חברת הביטוח תדרוש מהמנתח מסמך רפואי בו הוא יחלק את אחוזי הניתוח ויציין כמה מאחוזי הניתוח הינם רפואיים ועבורם בלבד היא תזכה את המטופל בהחזר.
כיסוי נוסף הקיים בביטוח בריאות הוא עבור "מחליפי ניתוח" – פעולה רפואית המשמשת כתחליף לניתוח כגון: טיפול למניעת זיעה ועוד. במקרים הללו הכיסוי הוא על מקרים רפואיים וניתן עפ"י המלצת רופא המאבחן את הבעיה הרפואית בלבד אצל המבוטח/ת.
ומה לגבי פוליסת שהונפקו לפני שנת 2016, בטרם תחילתה של הרפורמה החדשה?
בפוליסות אלו, (לרוב בין השנים 2013 עד תחילת 2016 ) היו קיימים סעיפים המתייחסים לניתוחים שמטרתם אינה דווקא לצורך רפואי כמו הסרת משקפיים בלייזר, אך יש צורך לבדוק כל מקרה לגופו ולבדוק לעומק האם קיים כיסוי ביטוחי לניתוחים אסתטיים ואם כן מה תוקפו, כיון שישנן פוליסות בהם הכיסוי לניתוחים אלו קיים אך מוגבל לתקופת אכשרה ארוכה יחסית של 5 שנים.
אם כן, משנת 2016 ניתן לומר כי ניתוחים אסתטיים שאינם לצורך רפואי אינם מכוסים במסגרת ביטוח בריאות. אך בכל מקרה של שאלה הדבר הנכון ביותר הוא, לפנות לסוכן הביטוח ולדעת באופן וודאי מה באמת מגיע לכם במסגרת הפוליסה האישית שלכם.
תשתמשו במידע זה לבריאות!
